申し込み申請（銀行振込） ホーム 遠野ファンクラブ 非公開: で・くらす遠野市民制度入会申込及び決済 申し込み申請（銀行振込） で・くらす遠野市民制度入会申込（銀行振込で入金） ※事務局で申込内容を確認したのち、振込先の銀行口座番号をメールにてお知らせいたします。 ※振込手数料はお客様のご負担となりますので、あらかじめご了承ください。 お名前必須 フリガナ(全角カタカナ)必須 性別 男性 女性 その他 生年月日必須 西暦 --- 1920 1921 1922 1923 1924 1925 1926 1927 1928 1929 1930 1931 1932 1933 1934 1935 1936 1937 1938 1939 1940 1941 1942 1943 1944 1945 1946 1947 1948 1949 1950 1951 1952 1953 1954 1955 1956 1957 1958 1959 1960 1961 1962 1963 1964 1965 1966 1967 1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 年 --- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 --- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日生まれ 住所必須 郵便番号 都道府県・市区町村・地割地番・マンション、アパート、マンション メールアドレス必須 電話番号 会員区分必須 ちょこっと（1000円） のんびり（5000円） 食の匠①【春：遠野ブランド新鮮野菜】年1回のお届け※受付停止中 のんびり（5000円） 食の匠①【秋：遠野りんご】年1回のお届け※受付停止中 のんびり（5000円） 旅の匠クーポン券5000円※受付停止中 どっぷり（10000円） 食の匠① 【春・秋】年２回のお届け※受付停止中 どっぷり（10000円） 食の匠② 産直おすすめセット どっぷり（10000円） 食の匠③ 野菜果実ジュースと多田克彦セット どっぷり（10000円） 食の匠④ 遠野産ホップ使用ビールとジンギスカンセット どっぷり（10000円） 食の匠⑤ 遠野焼肉セット どっぷり（10000円） 食の匠⑥ 遠野のお酒とおつまみセット どっぷり（10000円） 食の匠⑦ で・くらす遠野セット どっぷり（10000円） 技の匠① 「Kagocco Pepin」めがねトレー／ポットマット どっぷり（10000円） 技の匠② 「grathica」名刺入れ／ネームホルダー どっぷり（10000円） 旅の匠クーポン券10000円※受付停止中 広報遠野の送付（どっぷり会員のみ）必須 希望する 希望しない 移住情報の送付必須 ※イベント案内メールや移住関連冊子を送付します。 希望する 希望しない メッセージ アンケート(任意) 遠野に来たことはありますか？ はい いいえ 「移住・定住」をお考えですか？ はい いいえ 「で・くらす遠野」について、どこでお知りになりましたか？ - ホームページ テレビ 新聞 家族や知人からの紹介 Instagram その他 「で・くらす遠野市民制度」に入会する理由は何ですか？ - 遠野に住んでいたことがあるから 遠野が好きだから、応援したいから 遠野に移住したいと思っているから その他（自由記述） その他の場合
